प्रमाणित किया जाता है कि ________ पिता ________ जाति _____ ग्राम ______, ग्राम पंचायत- _______, वि.ख.- _________, जिला- ____________ (छ.ग.) का निवास है। जिन्हें स्थायी जाति/निवास प्रमाण-पत्र हेतु यह वंशवृक्ष प्रदान किया जाता है।

उपरोक्त वंशावली सत्य है।